Un plastron appendiculaire est une formée compliquée d'appendicite, qui apparaît lorsque le processus infectieux de l'appendice s'étend, infiltrant les organes voisins. C'est généralement l'imagerie médicale qui permet de poser le diagnostic définitif. Les premiers symptômes sont une douleur abdominale associée à la fièvre, ainsi qu'une masse abdominale souvent palpable. S'il n'existe pas de consensus définitif concernant le protocole de soins, il apparaît néanmoins qu'il est souvent préférable de traiter d'abord l'infection, par antibiotiques voire si nécessaire drainage de la poche de pus, avant, dans un second temps, environ trois mois après, de procéder à l'appendicectomie, qui est l'ablation de l'appendice.
Quand parle-t-on d'un plastron appendiculaire ?
Un plastron appendiculaire est une complication de l'appendicite aiguë. Il se manifeste par une masse inflammatoire localisée dans la fosse iliaque droite (située à droite de la région pelvienne, au-dessus de la jambe droite). Ce syndrome infectieux se caractérise par une fièvre à 38,5°C et une hyperleucocytose marquée, c'est-à-dire un niveau de globules blancs élevé dans le sang. Le plastron appendiculaire apparaît lorsque le processus infectieux de l'appendice s'étend et infiltre les organes voisins.
80 % des appendicites aiguës sont des formes non compliquées, et 20 % des formes compliquées, parmi lesquelles on distingue le plastron appendiculaire, soit cette masse diffuse infiltrant des structures de voisinage :
- iléon,
- côlon,
- grand omentum,
- paroi abdominale.
Ainsi, l'empâtement de la fosse iliaque droite correspond à une infiltration des organes de voisinage par le processus infectieux appendiculaire.
Comment traiter le plastron appendiculaire ?
Le plastron appendiculaire nécessite une prise en charge chirurgicale, mais il n'existe pas de consensus sur le protocole thérapeutique. Ainsi, l'appendicectomie peut être soit immédiate, soit différée de quelques semaines.
Finalement, le plus souvent, étant donné que l'importance des phénomènes inflammatoires locaux confère une difficulté à réaliser une appendicectomie seule (retrait de l'appendice par chirurgie), et qu'en outre, le chirurgien s'expose à des plaies de l'appareil digestif durant la dissection, voire même à une résection d'intestin grêle ou de colon, il est donc préférable, en présence d'un plastron appendiculaire, d'effectuer un traitement médical seul au moyen d'une antibiothérapie.
L'appendicectomie sera alors réalisée dans un deuxième temps, à distance de l'épisode infectieux (autour de trois mois), dans le but de minimiser les risques opératoires. Son intérêt peut toutefois être discuté.
Par ailleurs, lorsque l'inflammation est majeure, la prise en charge pourra également se faire en deux temps : d'abord, vider la poche de pus qui s'est formée au moyen d'un drain, placé sous contrôle scannographique, puis ensuite retirer l'appendice plusieurs semaines après.
Il s'avère, de fait, qu'une étude scientifique menée sur 27 cas dans la clinique chirurgicale de l'hôpital Aristide Le Dantec, à Dakar, au Sénégal, indique que l'intervention immédiate sur le plastron appendiculaire entraîne des difficultés per opératoires avec une morbidité élevée et une durée de séjour hospitalier longue. En définitive, cette étude a conclu que l'appendicectomie à froid du plastron appendiculaire est un procédé sûr et efficace. Son avantage est d'éviter les cicatrices inesthétiques ainsi que les fistules digestives iatrogène, alors que l'appendicectomie immédiate, quant à elle, engendre beaucoup de morbidité et cette étude, notamment, recommande donc de l'éviter. L'abstention thérapeutique n'est recommandée que pour les patients à suivi facile. Les auteurs concluent que dans ce cas, "le patient doit être informé du risque de récidive et les données sur lesquelles est fondée la décision d'abstention".
Appendice : à gauche ou à droite ?
Qu'est-ce que l'appendice ?
L'appendice est un organe immunitaire localisé dans la fosse iliaque droite et sa structure est riche en tissus lymphoïdes (soit des organes où résident des cellules du système immunitaire). Il s'agit d'un tube flexueux, c'est-à-dire qu'il présente des courbures, implanté sur la face interne du caecum, la première partie du gros intestin. Il possède une longueur moyenne de 7 à 8 centimètre, mais peut parfois mesurer entre 2 et 20 centimètres. Son calibre est de 4 à 8 millimètres. Sa pointe distale est effilée, et sa base proximale, plus ou moins large, est implantée sur le caecum. La vascularisation artérielle de l'appendice est assurée par une seule branche de l'artère mésentérique supérieure.
De quoi est constitué l'appendice ?
La paroi de l'appendice se constitue de quatre couches successives : une séreuse externe, une musculeuse composée de deux couches musculaires, longitudinale et circulaire, une sous-muqueuse comportant beaucoup de follicules lymphoïdes, une couche muqueuse délimitant la lumière appendiculaire.
Quelles sont les causes du plastron appendiculaire ?
Une forme aiguë de l'appendicite
Un plastron appendiculaire est causé par une forme aiguë d'appendicite, lorsque l'inflammation de l'appendice progresse et se propage, entraînant cette forme grave d'appendicite aiguë : l'infection s'étend alors à toute la zone du bas droit du ventre et s'associe avec des troubles du transit intestinal. Ce plastron peut alors soit guérir, soit évoluer vers un abcès appendiculaire, c'est-à-dire une cavité remplie de pus qui se forme au niveau de l'appendice.
Schéma de l'appendicite aigüe responsable du plastron appendiculair
Adhérence avec des organes voisins de l'appendice
La présence d'un plastron appendiculaire est liée à la suppuration et la gangrène de l'appendice : celle-ci se colmate avec les organes voisins par des adhérences, donnant à la palpation l'impression d'une plaque sous la peau. De fait, le plastron permet de limiter l'infection péritonéale, mais il nécessite un traitement antibiotique et chirurgical. Le plastron appendiculaire traduit la présence d'une infection de la cavité péritonéale, cette zone empâtée aux limites imprécises est donc perceptible à la palpation de l'abdomen. Elle est douloureuse. Cette forme évolutive de l'appendicite aiguë présente une fréquence de 2 à 6 % de l'ensemble des appendicites.
Quels sont les symptômes du plastron appendiculaire ?
Les symptômes du plastron appendiculaire sont semblables à ceux de l'appendicite aiguë, et notamment :
- la douleur abdominale ;
- la fièvre ;
- les nausées ;
- les vomissements.
De fait, le plastron appendiculaire présente une symptomatologie polymorphe. En général, les signes cliniques sont dominés par la douleur au niveau de la fosse iliaque droite, ainsi que la fièvre. Une masse abdominale est souvent palpable.
Comment diagnostique-t-on un plastron appendiculaire ?
Le plastron appendiculaire est suspecté cliniquement dès lors qu'une masse douloureuse est palpée en fosse iliaque droite. Le diagnostic du plastron appendiculaire se base sur les signes cliniques, mais également des marqueurs biologiques de l'inflammation : hyperleucocytose et protéine C-réactive. Mais c'est l'imagerie médicale qui permet de poser le diagnostic définitif, grâce à la tomodensitométrie ou à l'échographie du ventre.
