L'infarctus mésentérique, également appelé ischémie mésentérique aiguë, consiste en l'arrêt du flux sanguin intestinal. Cette interruption de la circulation du sang peut avoir pour cause une embolie, une thrombose, ou encore un bas débit. Il est essentiel d'avoir à l'esprit que la précocité du diagnostic est critique : en effet, la mortalité augmente significativement lorsque l'infarctus s'est installé. La douleur est très sévère à l'origine tandis que les signes cliniques sont, quant à eux, minimes. Lorsque les signes péritonéaux sont clairs, on peut pratiquer une exploration chirurgicale, qui est bien souvent le meilleur examen diagnostique. Pour diagnostiquer les autres patients, il est recommandé de réaliser une angiographie mésentérique, ou encore un angioscanner. Il existe différentes approches thérapeutiques, parmi lesquelles on compte l'embolectomie, la revascularisation ainsi que la résection.
Quels sont les symptômes de l'infarctus mésentérique ?
Les symptômes de l'infarctus mésentérique, dans sa phase précoce, consistent en une douleur intense, alors qu'il existe très peu d'autres signes cliniques. Parfois, il existe également une tachycardie modérée (battements du cœur trop rapides).
Puis, plus tardivement, dès lors que s'installe la nécrose (mort des tissus), apparaissent d'autres signes tels que :
- des signes de péritonite ;
- une sensibilité abdominale marquée ;
- une hémorragie digestive basse est parfois présente, elle apparaît au fur et à mesure de la progression de l'ischémie ;
- d'autre part, des signes habituels de choc apparaissent, souvent suivis malheureusement par la mort du patient.
Il est possible que l'apparition brutale de la douleur soit le signe d'une embolie artérielle (mais ce n'est pas toujours le cas), tandis qu'un début plus progressif de la douleur est davantage caractéristique d'une thrombose veineuse.
Comment diagnostiquer une ischémie mésentérique ?
L'infarctus mésentérique consiste en l'arrêt du flux sanguin de l'intestin. La première description de cette ischémie mésentérique date du XVe siècle, proposée par Antonio Beniviene.
De fait, cet infarctus génère le relargage de médiateurs de l'inflammation. Ensuite, se produit l'infarctus digestif : l'obstruction de l'artère qui irrigue le système digestif par un caillot sanguin, ce qui freine son approvisionnement en sang et en oxygène. La douleur au ventre est intense, alors que les signes cliniques sont, quant à eux, minimes. Il est donc difficile d'effectuer un diagnostic précoce. La mise en évidence d'un infarctus mésentérique sera possible au moyen d'une angiographie ou une laparotomie exploratrice, les deux moyens diagnostics présentant la plus grande sensibilité.
Il s'agit donc d'une urgence vasculaire vitale, requérant un diagnostic précoce ainsi qu'une intervention permettant de restaurer le flux de sang mésentérique et de prévenir la nécrose de l'intestin (la mort d'une partie du tube digestif) et la mort du patient. Cette pathologie est un trouble relativement rare. La prévalence de l'ischémie mésentérique aiguë représente 0,1 % de l'ensemble des admissions à l'hôpital.
Infarctus digestif : diagnostic précoce fondamental
Diagnostiquer très tôt une ischémie mésentérique est fondamental, car la mortalité augmente de façon significative une fois que l'infarctus intestinal s'est installé. La possibilité d'infarctus mésentérique doit, de fait, être évoquée dès qu'un patient de plus de 50 ans et possédant des facteurs de prédisposition présente une douleur abdominale sévère, d'apparition brutale. Si le diagnostic et le traitement ont lieu avant que l'infarctus ne soit constitué, la mortalité s'avère faible, alors qu'après un infarctus intestinal, la mortalité approche les 70 à 90 %. L'enjeu est donc de repérer les signes précoces d'une ischémie réversible, pour pouvoir stopper l'évolution vers la nécrose de l'intestin, car celle-ci est irréversible et potentiellement mortelle.
Les patients à risque
L'infarctus mésentérique est susceptible de survenir chez les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaires classiques :
Des antécédents de des facteurs de risque cardiaques peuvent aussi générer un risque, et notamment :
- des maladies des valves cardiaques ;
- une arythmie ;
- un infarctus du myocarde.
Pathogénèse
La muqueuse de l'intestin possède un métabolisme intense. Elle requiert donc un flux sanguin important. Une ischémie altère la barrière muqueuse. Elle génère la libération de toxines et de médiateurs. Ce qui provoque une ischémie mésentérique, c'est bien la réduction du flux sanguin intestinal : ceci étant le plus couramment causé par une occlusion, un vasospasme ou encore une hypoperfusion des vaisseaux mésentériques.
Circulation collatérale
Il faut savoir que l'intestin dispose d'une circulation collatérale importante, ce qui crée une protection contre l'ischémie, car ce circuit collatéral est capable de compenser jusqu'à 75 %, approximativement, de la réduction aiguë du flux sanguin mésentérique pendant douze heures, sans provoquer de blessure substantielle.
Infarctus mésentérique : qu'est-ce qu'un AVC du ventre ?
"L'infarctus mésentérique, dont le nom médical est l'ischémie mésentérique aiguë, est à l'intestin ce que l'accident vasculaire cérébral est au cerveau et la crise cardiaque au cœur", indique la Société nationale française de gastro-entérologie, avant de préciser : "cette pathologie toucherait 10 000 personnes chaque année en France".
Schéma représentant un infarctus mésentérique
Qu'est-ce qui provoque un infarctus de l'intestin ?
L'infarctus mésentérique est causé par l'interruption de la circulation sanguine au niveau de l'une des artères digestives qui alimentent l'intestin en sang - et donc, en oxygène. Cet arrêt de la circulation du sang est le plus souvent artériel, mais il peut aussi être veineux.
Lorsqu'une artère est concernée, les deux mécanismes en jeu sont :
- soit un caillot, aussi appelé thrombus, qui migre depuis le cœur et va emboliser les artères digestives ;
- soit une plaque d'athérome, qui est faite de calcifications ou d'une plaque de cholestérol située dans la lumière de l'artère, qui, de façon progressive, ralentit le débit sanguin artériel. Cela va provoquer une thrombose aiguë sur plaque athéromateuse.
Par ailleurs, il existe un troisième mécanisme, encore moins connu :
- ces mécanismes sont "non occlusifs" et surviennent chez des patients hospitalisés en réanimation, fréquemment en état de choc ou consécutivement à une prise de toxiques ou de médicaments vasoconstricteurs. Comme la pression sanguine n'est pas assez élevée, l'intestin n'est alors plus correctement vascularisé, et le risque de nécrose est donc réel.
Comment soigner un infarctus mésentérique ?
Il existe plusieurs façons de traiter un infarctus mésentérique.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical peut consister en une embolectomie, ou une revascularisation, avec ou sans résection intestinale. De fait, lorsque le diagnostic est établi lors d'une laparotomie (acte chirurgical qui consiste à ouvrir l’abdomen par une incision) exploratrice, il existe différentes options chirurgicales que constituent donc :
- l'embolectomie chirurgicale : opération qui consiste à retirer un corps étranger circulant, appelé l'embole ou encore une substance qui obstrue un vaisseau sanguin ;
- la revascularisation : ensemble d'interventions chirurgicales qui visent à rétablir la circulation sanguine ;
- la résection : opération chirurgicale consistant à couper, enlever une partie d'organe.
Il est ensuite possible de réaliser une seconde laparotomie dans le but de réévaluer la viabilité des zones suspectes de l'intestin.
Traitement angiographique
Le traitement angiographique est réalisé grâce à des vasodilatateurs (substances capables de dilater les vaisseaux sanguins) ou une thrombolyse (traitement médicamenteux qui permet de dissoudre un caillot sanguin).
Traitement anticoagulation et antiplaquettaire
Chez les patients atteints d'embolie artérielle ou de thrombose veineuse, il s'avère essentiel d'envisager un traitement anticoagulant à long terme, qui permet une prévention de l’apparition de caillots sanguins, ainsi qu'un double traitement antiplaquettaire (en s'opposant à l'action et l'agglutination des plaquettes sanguines, celui-ci prévient également la formation de caillots sanguins). En outre, il faudra également surveiller la perméabilité du greffon ou du stent.
Ischémie mésentérique aiguë : quel pronostic ?
La mortalité s'avère faible dès lors que le diagnostic ainsi que le traitement sont effectués avant que l'infarctus ne soit constitué. À l'inverse, si la prise en charge ne se fait qu'après l'infarctus mésentérique, la mortalité avoisine les 70 à 90 %. On voit donc clairement tout l'intérêt du diagnostic clinique de l'ischémie mésentérique pour remplacer les tests diagnostiques, car ceux-ci peuvent, de fait, retarder le traitement.
Infarctus mésentérique : un peu d'histoire
La première chirurgie ayant permis de soigner un cas d'ischémie mésentérique aiguë a été pratiquée par Elliot qui, en 1895, a réussi la résection d'un intestin gangréné. Quant à la première embolectomie, elle a été réussie en 1957. À partir des années 1960, la combinaison de l'administration d'héparine et de la résection de l'intestin, quand elle était requise, est devenue le traitement standard des thromboses veineuses mésentériques.
Puis, dans les années 1970, l'utilisation de l'angiographie pour évaluer les ischémies mésentériques aiguës ainsi que l'introduction d'une infusion intra-artérielle de papavérine a amélioré significativement le pronostic des patients. Par la suite, l'utilisation croissante des ultrasons et du scanner depuis les années 1980 a également permis de parvenir à un diagnostic plus précoce.
Enfin, il faut noter que l'ischémie mésentérique est un trouble relativement rare, dont le diagnostic reste un challenge significatif au vu de son importance dans le traitement précoce et donc la possibilité de survie des patients.
